当院を初めて受診されます患者様は、問診票の必要事項に可能な範囲でご記入いただき、受付に提出して下さい。また前回受診から3ヶ月以上経過している場合、前回と異なる理由で受診する場合もご記入下さい。

 

問診票 PDF

問診票 Word

☆問診票は個人情報のため、当院でチェック後は、ご本人・ご家族に返却しています。